Astma ze względu na wysoki wskaźnik zachorowalności staje się chorobą społeczną, a wzrost zapadalności na nią wpisuje się w trend epidemii chorób alergicznych. Jako choroba przewlekła, towarzyszy choremu przez całe życie, stanowiąc istotne obciążenie dla niego, jego rodziny, jak i dla systemów opieki zdrowotnej.

Astma jest jednostką chorobową, której do tej pory w Polsce nie poświęcano należytej uwagi, a pandemia COVID-19 jeszcze mocniej uwydatniła konsekwencje nieprawidłowości w leczeniu, braków systemowych oraz niskiej świadomości społecznej.

Eksperci systemu ochrony zdrowia, klinicyści w obszarze leczenia astmy oraz przedstawiciele organizacji pacjentów tworzący Koalicję na rzecz Leczenia Astmy, jednogłośnie podkreślają, iż leczenie astmy oskrzelowej powinno stać się jednym z priorytetów polskiego systemu ochrony zdrowia.

W przygotowanym podsumowaniu pt. „Astma oskrzelowa – nowy model zarządzania chorobą nakierowany na wzrost wartości zdrowotnej”, eksperci z Uczelni Łazarskiego oraz klinicyści w obszarze astmy dokonali analizy klinicznych i organizacyjno-finansowych aspektów diagnostyki i leczenia pacjenta z astmą oskrzelową w Polsce. W ramach opracowania autorzy pochylili się również nad wnioskami płynącymi z aktualnego stanu leczenia tej jednostki chorobowej, wskazali obszary wymagające pilnej interwencji oraz wypracowali rekomendacje w zakresie systemowych zmian służących poprawie jakości opieki nad chorym na astmę oskrzelową.

Skoordynowana opieka nad pacjentem z astmą

Z dokonanej analizy we wspomnianym dokumencie wynika, że w Polsce astma dotyka ok. 6% dorosłych osób, co stanowi 2,17 mln populacji naszego kraju. Jednak według danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w 2019 r. tylko 1,1 mln osobom udzielono świadczeń z głównym rozpoznaniem astmy (51% pacjentów)

Uwzględniając dane z Map Potrzeb Zdrowotnych w najbliższej perspektywie przewiduje się, wzrost chorobowości i zapadalności na astmę. Szczególnie niepokoi spodziewany wzrost zgonów spowodowanych astmą oskrzelową (wartość wskaźnika na 100 tys. ludności: 1,40 – 2019 r., 1,49 – 2028 r.)

Wzrost zapadalności na astmę, o którym mówimy, wpisuje się w trend epidemii chorób alergicznych. Astma stanowi poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Jej przewlekły charakter i uciążliwe objawy rzutują na kondycję fizyczną, stan psychiczny i życie rodzinne pacjentów, obniżają jakość życia, ograniczają ich aktywność społeczną i zawodową. Niezwykle istotne jest wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie optymalnej terapii. Celem terapii astmy jest osiągnięcie dobrej kontroli choroby definiowanej jako ograniczenie bieżących objawów choroby (objawów dziennych, nocnych, zachowanie dobrej tolerancji wysiłku, minimalne zużycie leków ratunkowych) oraz ograniczenie ryzyka związanego z astmą, czyli ryzyka zaostrzeń choroby i pogorszenia parametrów wydolności układu oddechowego – mówi dr hab. n. med. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, II Katedry Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Ze wszystkich alergicznych jednostek chorobowych, astma stanowi najczęstszą przyczynę absencji chorobowej, hospitalizacji, czy też długotrwałej niezdolności do pracy. Ma zatem wpływ na wydatki ubezpieczeń społecznych, jak i koszty pośrednie związane z utratą produktywności chorych, które stanowią znaczącą część kosztów całkowitych choroby z perspektywy społecznej.

Celem ograniczenia do minimum negatywnych skutków wywołanych przez problemy związane z astmą – należy opracować i wdrożyć program zarządzania chorobą gwarantujący zapewnienie ciągłej, kompleksowej i koordynowanej opieki nad pacjentem. Powinien on zapewniać efektywną współpracę pomiędzy lekarzami pierwszego kontaktu oraz lekarzami specjalistami w dziedzinie alergologii/pulmonologii.

Zwiększenie świadomości na temat międzynarodowych wytycznych klinicznych oraz premiowanie właściwego leczenia

Celem leczenia astmy oskrzelowej jest uzyskanie pełnej kontroli nad jej objawami, a także zapobieganie zaostrzeniom i pogorszeniu stanu zdrowia związanego z chorobą. Międzynarodowymi wytycznymi w zakresie diagnozowania i leczenia astmy są zalecenia Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (GINA). Przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne uznawane są one jako kluczowe zasady postępowania terapeutycznego z pacjentem z astmą. Najnowsze wytyczne GINA wskazują, że powinno się ograniczać stosowanie leków wziewnych w leczeniu objawowym, tj. krótko działających beta-2-mimetyków (SABA), gdyż ich nadużywanie może prowadzić do zaostrzeń choroby. Stosowanie 3 i więcej dawek SABA tygodniowo zwiększa ryzyko przyszłych ataków astmy, a stosowanie 12 i więcej opakowań rocznie, to czynnik większego ryzyka zgonu spowodowanego astmą. Badania przeprowadzone w Polsce w latach 2019-2020, w ramach projektu ASTMA ZERO wykazały, iż średnie używanie SABA przez polskiego pacjenta wynosi 3,66 opakowań rocznie. Z kolei 6% osób z astmą stosujących leki z tej grupy zużywa ponad 12 opakowań rocznie. Problem z oceną ryzyka związanego z nadużywaniem leków SABA przez pacjentów, określonego w najnowszych wytycznych GINA, mają też lekarze. Około 50% z nich niepoprawnie ocenia stopień kontroli astmy, a wspólnym zjawiskiem jest zawyżanie tych kryteriów. Większość lekarzy uznaje, że codzienne stosowanie przez pacjentów SABA (co w przeliczeniu wynosi 3 i więcej opakowań tych leków rocznie) nie jest jeszcze niebezpieczną granicą. Tymczasem w takiej sytuacji konieczna jest reakcja oraz modyfikacja leczenia. Znaczne nadużywanie leków z grupy SABA może prowadzić do zaostrzeń astmy wymagających zastosowania dużych dawek glikokortykosterydów doustnych (GKS). Każdorazowe podanie wysokiej dawki strerydów doustnych w krótkim czasie, zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych działań niepożądanych np. ogólnoustrojowych powikłań. Mimo to, leki te powszechnie są stosowane w leczeniu pacjentów z chorobami układu oddechowego, takimi jak astma.

Aktualne międzynarodowe standardy leczenia astmy (GINA 2020) podkreślają, że w przypadku pacjentów cierpiących na ciężką astmę oskrzelową, u których występują zaostrzenia lub brak kontroli objawów, zaleca się stosowanie leków biologicznych. Szacuje się, że astma ciężka występuje u około 5-10% populacji chorych na astmę oskrzelową, a 3,7% populacji pacjentów boryka się z astmą ciężką niekontrolowaną.

Tymczasem w Polsce, zgodnie z danymi NFZ, do końca 2019 roku tylko 988 otrzymało świadczenia w ramach programu lekowego. Sytuacja chorych na astmę ciężką jest trudna. Chorzy odczuwają objawy choroby (kaszel i duszności) w ciągu dnia i często w ciągu nocy. Astma przeszkadza im w pracy i obowiązkach domowych. Nieprzewidywalność zaostrzeń paraliżuje aktywność zawodową i towarzyską. Dodatkowo chorzy z mniejszych miast i wsi mają słaby dostęp do specjalistów, a czas pandemii dodatkowo pogorszył sytuację (liczba porad specjalistycznych spadła o 25%). Chorzy mają możliwość skorzystania z terapii biologicznej, ale z jakiegoś powodu trudno im dotrzeć do jednego z 50 ośrodków leczenia astmy ciężkiej w Polsce – stwierdza dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP. Za ten stan rzeczy odpowiada niska świadomość na temat ciężkiej postaci astmy wśród pacjentów, jak i lekarzy, brak koordynacji pomiędzy lekarzami diagnozującymi pacjentów a podmiotami leczniczymi oferującymi to leczenie oraz czasami ograniczone możliwości terapeutyczne na poziomie ośrodka leczenia biologicznego. W związku z powyższym zasadna jest publikacja w języku polskim, przez Towarzystwa Naukowe, wytycznych GINA oraz rozpoczęcie akcji ich promocji w środowiskach medycznych i pacjenckich. Dodatkowo należy wdrożyć mechanizmy w ramach rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej umożliwiające finansowe premiowanie leczenia zgodnego ze standardami klinicznymi i osiągnięcia pożądanej kontroli astmy. Monitorowanie skuteczności leczenia – e-Recepta 2.0-Astma W celu optymalizacji modelu opieki nad pacjentem niezbędne jest monitorowanie kontroli astmy oraz mierzenie skuteczności leczenia. Szczególnie istotne jest monitorowanie zużycia przez pacjenta leków doraźnych typu SABA i GKS oraz wdrożenie mechanizmów ostrzegających o ryzyku ich nadużywania. Wdrożenie nowoczesnych narzędzi e-Zdrowia, w tym e-Zwolnienia, e-Recepty, e-Skierowania otworzyło drzwi do nowoczesnego, sprawniejszego systemu opieki zdrowotnej. Potencjał wykorzystania tych rozwiązań jest znacznie większy niż funkcjonalności, z których dzisiaj korzystamy. Przykładem jest system e-Recepty, który w wielu krajach stał się narzędziem wspierającym proces monitorowania jakości terapii – stwierdza dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, Dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego. Także w Polsce myślimy o tym jak wykorzystać system e-Recepty do wsparcia procesu leczenia pacjentów z astmą. Idąc śladami bardzo dobrych doświadczeń Estonii wiemy, że możliwe jest aby lekarz otrzymywał w systemie e-Recepty informację zwrotną, nie tylko o tym czy pacjent wykupił leki, ale także o przekroczeniu maksymalnej rekomendowanej w standardach klinicznych GINA dawce określonych leków, których nadużycie grozi powikłaniami. Tak więc technologia ta może stać się ważnym narzędziem w ręku lekarza, podnosząc skuteczność i bezpieczeństwo terapii – dodaje dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka. Maksymalne dawki świadczące o nadużywaniu leków są zdefiniowane w standardach GINA i odnoszą się przede wszystkim do danych ilościowych dotyczących zrealizowanych recept. Rozszerzenie e-Recepty o dodatkowe narzędzia nie wymaga więc zbierania nowych kategorii danych, lecz jedynie przetworzenie danych już zgromadzonych pod kątem ww. standardów oraz wymianę informacji pomiędzy Internetowym Kontem Pacjenta (IKP) a systemem do wystawienia recept wykorzystywanym przez lekarza. Główne korzyści wynikające z rozszerzenia funkcjonalności e-Recepty to poprawa skuteczności leczenia astmy, mniej zaostrzeń choroby, mniej hospitalizacji, mniej zwolnień z pracy i ze szkoły, lepsza jakość życia chorych, niższe koszty leczenia. Lepsza świadomość lekarza i pacjenta, że dochodzimy do niebezpiecznej granicy w trakcie leczenia SABA – stwierdza prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, Kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Kluczowe jest zatem wdrożenie rozwiązań informatycznych pozwalających na wykorzystanie funkcjonalności systemu e-Recepta. Umożliwią one wsparcie lekarza w procesie zarządzania chorobą zgodnie z międzynarodowymi standardami GINA, poprzez informowanie o ryzyku nadużywania określonych grup leków.

Koalicja na Rzecz Leczenia Astmy. Wspólne działanie na rzecz poprawy stanu leczenia astmy w Polsce Koalicja na rzecz Leczenia Astmy to nieformalne zrzeszenie osób i instytucji bezpośrednio zainteresowanych systemowymi aspektami leczenia astmy oskrzelowej w Polsce, zarówno z perspektywy pacjenckiej, klinicznej jak i ekonomicznej. Jej członkowie, tj. eksperci systemu ochrony zdrowia, klinicyści w obszarze astmy oraz przedstawiciele organizacji pacjenckich – dostrzegają konieczność pilnej poprawy dostępności i jakości leczenia astmy oskrzelowej w Polsce oraz umożliwienie pacjentom holistycznej opieki, opierającej się na nowoczesnych terapiach, zgodnie z najnowszymi wytycznymi klinicznymi. Koalicja będzie skupiała się na działaniach edukacyjnych, komunikacyjnych i opiniodawczych, których celem jest nagłaśnianie skali problemu wywołanego przez astmę oraz potrzebę podjęcia pilnych aktywności, aby ten stan rzeczy zmienić. Liczymy, że nasze działania przyczynią się do znaczącej poprawy jakości opieki nad ponad 3 milionową populacją pacjentów cierpiących na astmę w Polsce. Zapraszamy też inne osoby i organizacje związane z astmą do wspólnego działania – mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki.

Polska Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP od wielu lat podejmuje działania edukacyjne skierowane do osób z astmą.